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上思县医疗保障局 上思县卫生健康局关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”的通知

2021-01-04 17:38     来源:上思县医疗保障局
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县医保中心、各医保定点医疗机构:

  近日,新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏,反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实。为坚决杜绝此类问题再次发生,举一反三,重拳出击,强化监管,根据《自治区医保局 自治区卫生健康委关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(桂医保发〔2020〕74号)及《防城港市医疗保障局 防城港市卫生健康委员会关于印发开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》文件精神结合我县实际,制定本工作方案。

  一、时间范围

  专项治理“回头看”范围为全所有医保定点医疗机构。时间为发文之日起,至2021年1月31日结束。

  二、重点治理内容

  (一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

  (二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

  三、工作要求

  (一)明确责任,抓好落实。县医保部门、卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位,要联合公安、市场监管、纪检监察等部门,建立工作专班,健全工作机制,制定工作方案,细化治理举措,明确责任分工,落实责任到人。要按照桂医保发〔2020〕74号文件要求,抓好贯彻落实。县医保经办机构在“回头看”期间,重点对统筹地区内二级及以下定点医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院、低标准入院等行为开展稽核检查。县医保部门和卫生健康部门将加强对全县专项治理的统一调度和监督指导,采取抽查复查、集中督导等方式,切实压实基层监督检查责任,并重点对诱导住院、虚假住院等投诉举报线索所涉及的医疗机构进行现场检查。(责任单位:县医保部门、卫生健康部门相关股室、县医保中心。)

  (二)全面筛查,寻找线索。通过医保智能审核、智能监控信息系统,筛查辖区内2020年度住院频次较高(如同一参保患者在同一医院住院3次以上、不同医院住院5次以上)、入院时间较为集中(如同一乡镇5位以上建档立卡贫困户患者于同一天在同一家医院入院)、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据(肿瘤放化疗、慢性肾脏病血液透析等特殊病种除外),重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。(责任单位:国新健康保障服务有限公司广西分公司(以下简称国新公司)、县医保中心。)

  (三)全面覆盖,重点突破。县医保局、医保经办机构可结合对定点医疗机构自查自纠的复查复核、年度检查(考核)等工作,充分利用国新公司、自治区审计厅数据筛查发现问题及投诉举报线索,依据《防港市医疗保障局防城港市卫生健康委员会关于进一步规范医疗服务行为和医保支付的通知》(防医保发﹝2020﹞5号)中“部份病种非住院指征”,会同卫生健康等部门重点对辖区内二级及以下定点医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院、低标准入院等行为开展非现场审核、现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,实现监督检查全覆盖无死角。(责任单位:县医保部门、卫生健康部门相关股室。)

  (四)加强宣传,强化监督。通过政府门户网站、宣传横幅、海报等多种形式,加大宣传力度,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。要以举报线索为切入点,举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。专项治理期间发现的典型案例,要发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。(责任单位:县医保部门、卫生健康部门相关股室。)

  (五)依法依约,从严处理。对查实存在违法违规违约行为的,要依法依规依约从严处理;对定点医疗机构相关医务人员,由卫生健康部门依法处理;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。(责任单位:县医保部门、卫生健康部门相关股室。)

  (六)针对问题,自查整改。各医保定点医疗机构,要认真学习贯彻桂医保发〔2020〕74号文件精神,并针对文件中列举的“诱导住院、虚假住院”行为开展自查自纠。在监管部门进场检查前进行自查清退的,不作从重从严处理。(责任单位:各医保定点医疗机构。)

  (七)加强调度,按时报告。县医保、卫生健康部门要对专项治理“回头看”工作按周开展调度,并于每周五上午11时前将辖区当周定点医疗机构专项治理“回头看”工作周报告和专项治理“回头看”周报信息表(附件23)以书面形式同时报送市医保局和市卫生健康委,如遇重大情况随时报告。2021年1月底前,县医保部门、卫生健康部门要分别向市医保局和市卫生健康委报送专项治理“回头看”情况总结报告。

  联系人:

  上思县医保局 冯甜甜,联系电话:0771-8520208,电子邮箱:fcgssybj@163.com。

  上思县卫健局 王  卡,联系电话:0771-8512254,电子邮箱:sswjj8512254@vip.163.com

   

  附件:1.医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作专班

        2.定点医疗机构专项治理“回头看”工作周报告

        3.专项治理“回头看”周报信息表

        4.桂医保发〔2020〕74号

   

   

  上思县医疗保障局     上思县卫生健康局        

                   202114日         

   

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